확인서는 읍(면․동)사무소에 신청 가능합니다.             (한국전력공사 제출용)

차 상 위 계 층 확 인 서
성 명(대상자)
주민등록번호
주 소
세대주 성명			세대주와 관계
차상위계층 인정일		년 월 일
유 효 기 간		인정일로부터 1년
용 도		심야전력 요금 할인 신청용
국민기초생활보장법 제2조 및 동법 시행령 제3조 2의 규정에 의한 차상위계층(최저생계비의 120% 이하)임을 확인하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 시(군․구청)장 귀하
위와 같이 증명합니다. 200 년 월 일 시․군․구청장 (인)

※ 차상위계층 확인서는 인정일로부터 1년간만 유효하므로 인정일로부터 1년 경과후 심야전력요금 할인을 계속 적용받고자 하는 분께서는 다시 거주지 시․군․구청에서 차상위계층 확인서를 발급받아 관할 한전 지사(점)에 제출하셔야 합니다.