[별지 제1호서식] <개정 2011.10.14>

출산장려금 지급신청서(제5조제2항 관련)

(접수번호 :        )                      읍·면·동명:

신 청 인 인적사항		성명	부					주민등록번호
			모					주민등록번호
			기타 (세대주)					주민등록번호
주 소
자녀 인적사항		성 명						주민등록번호
		신청인과의 관계						출생 ․ 입양신고일
		출생 ․ 입양 순위				셋째( ), 넷째 이상( )
전화번호		자 택									휴대폰
입금계좌		은행명						계좌번호						예금주
「파주시 출산장려금 지원 조례」제6조에 따라 출생장려금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 파 주 시 장 귀하 ▣ 담당공무원 확인사항
지원대상 여 부 확 인 자	소속						직급					성명
※ 기록내용이 사실과 다른 경우 「파주시 출산장려금 지원 조례」제7조에 따라 환수조치 합니다. ※ 첨부서류 : 통장사본 1부 → 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.